Лысенко И.С.,
врач-педиатр Детской клиники доказательной медицины Docdeti, Москва
Простуда или острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) — самоизлечивающаяся вирусная инфекция верхних дыхательных путей, включаю- щая в различной степени такие симптомы, как чихание, заложенность носа и выделения (ринорея), боль в горле, кашель, температуру, головную боль и недомогание. Вызывается различными видами вирусов; например наиболее распространены более 100 серотипов риновирусов, которые вызывают до 50% простудных заболеваний у детей и взрослых.
Многие другие вирусы, вызывающие простуду, также вызывают характерные клинические синдромы у детей:
— коронавирусы — пневмонию и круп;
— вирусы гриппа — грипп, пневмонию и круп;
— респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) — бронхиолит у детей младше 2 лет;
— вирусы парагриппа;
— аденовирусы;
— вирус Коксаки А (энтеровирус) — герпетическую ангину. Последующий иммунитет — вирусы гриппа, рино-, адено- и энтеровирусы формируют стойкий иммунитет, но последние мало что делают для предотвращения последующих вирусных заболеваний, потому что существует очень много серотипов. RSV, вирусы парагриппа и коронавирусы не вызывают длительного иммунитета. Может произойти повторное заражение, но последующее заражение тем же возбудителем, как правило, протекает легче и короче.
Эпидемиология
ОРВИ может произойти в любое время года, но, как правило, особенно высока заболеваемость в осенне-зимний период. Энтеровирусы чаще всего вызывают заболевание летом, но могут быть диагностированы в течение всего года.
Вирусы, вызывающие инфекцию дыхательных путей, передаются тремя способами:
— контакт с руками — контакт со слизистой оболочки носа или глаз после прикосновения к человеку или предмету, зараженному вирусом;
— вдыхание мелких капель, попадающих в воздух при кашле, сморкании;
— отложение крупных капельных частиц, которые выбрасываются во время чихания и попадают на слизистую носа или конъюнктивы другого человека (обычно требуется тесный контакт с инфицированным человеком).
Наиболее частый способ распространения вируса для большинства инфекций верхних дыхательных путей, включая риновирусы, — передача инфекционных выделений контактным путем, т.е. занос с рук на слизистые.
Риск передачи вируса от человека к человеку зависит от количества времени, которое люди проводят вместе, близости их контакта друг с другом и количества вируса, распространяемого инфицированным пациентом.
В экспериментальных исследованиях риновирус передавался через руки после минимального контакта (10 с), и последующий контакт со слизистой оболочкой носа или конъюнктивы приводил к инфекции. Аэрозоли в виде частиц были неэффективным методом передачи риновируса. Однако и вирус гриппа и коронавирус могут передаваться аэрозольным путем.
Значительные титры риновируса присутствуют в носовых выделениях инфицированных людей. Низкие титры риновируса присутствуют в слюне примерно у половины инфицированных людей. Риновирусы могут оставаться жизнеспособными на коже человека до 2 ч. Они также могут выжить до одного дня на поверхностях, хотя пористые материалы, такие как ткани и хлопковые носовые платки, по данным исследований, не поддерживают выживаемость вируса.
Поверхностное загрязнение детских игрушек респираторной вирусной РНК, по-видимому, не является важным путем передачи. В исследовании примерно 20% игрушек в приемной педиатрического кабинета были заражены РНК рино- или энтеровирусом. Очистка одноразовой бактерицидной салфеткой (содержащей четвертичный аммоний со спиртом) была лишь умеренно эффективной в удалении вирусной РНК.
Период заразности
Для каждого вируса период выделения разный, например пик выделения риновируса происходит на третьи сутки после попадания в организм; это совпадает с пиком симптомов. В экспериментальных исследованиях титры вирусов в смывах для носа возвращались к значениям, близким к исходным, через пять дней. Низкий уровень выделения вируса может сохраняться до двух недель.
Инкубационный период
Инкубационный период (время между контактом с инфекционным материалом до появления симптомов) для большинства распространенных вирусов простуды от 24 до 72 ч.
Клинические особенности
Частота и продолжитель ность — дети младше 6 лет имеют в среднем от шести до восьми вирусных инфекций в год (до одного в месяц, с сентября по апрель), с характерной длительностью симптомов 14 дней. Маленькие дети в детских садах чаще болеют простудными заболеваниями, чем не посещающие детский сад. Однако при поступлении в начальную школу дети, посещавшие детские сады, менее подвержены простудным заболеваниям, чем вторая группа.
Дети старшего возраста и
взрослые заболевают в среднем от двух до четырех простудных заболеваний в год с типичной продолжительностью симптомов от пяти до семи дней. Продолжительность симптомов увеличивается у курильщиков.
Симптомы и признаки
Обзор — симптом насморка варьируется от пациента к пациенту, отчасти из-за возраста, а отчасти из-за возбудителя вируса. Однако широкое разнообразие серотипов и одинаковые проявления различных вирусов, вызывающих инфекцию дыхательных путей, делают невозможным определение конкретного вируса-возбудителя без лабораторных исследований.
У младенцев частыми проявлениями выступают лихорадка и выделения из носа. Дополнительные проявления могут включать беспокойство, трудности с кормлением, снижение аппетита и проблемы со сном.
У детей дошкольного и школьного возраста преобладают симптомы заложенности носа, выделений из него и кашеля. В проспективном исследовании 81 простуды у детей школьного возраста (6—12 лет) родители регистрировали признаки и симптомы в течение первых 10 дней болезни.
Признаки и симптомы включали кашель, чихание, лихорадку, заложенность носа, выделения из него и головную боль; боль в горле и охриплость голоса не оценивались. РНК риновируса выявлялась в 46% случаев.
Приблизительно у ¾ детей симптомы болезни сохранялись на 10-й день болезни (обратите внимание, что это нормальное явление при вирусных инфекциях!).
Кашель — возникает у более чем ⅔ детей с простудой и может быть самым «надоедливым» симптомом для родителей ребенка.
Кашель может повлиять на сон ребенка, его успеваемость в учебе и способность играть; это также может нарушать сон других членов семьи. Кашель может сохраняться еще 3—4 недели после исчезновения других симптомов, но должен постепенно прекращаться.
Если он усиливается или не проходит, следует рассмотреть другие диагнозы, кроме инфекции верхних дыхательных путей.
На фоне вирусных инфекций часто обнаруживается отрицательное давление в ухе (по данным тимпанометрии), что может давать субъективные жалобы на дискомфорт.
Аномальное давление в среднем ухе может предрасполагать к развитию острого среднего отита. На развитие последнего не влияет лечение комбинированными противовоспалительными и антигистаминными препаратами.
Осложнения
Любая вирусная инфекция может привести к осложнениям: от острого среднего отита до инфекции нижних дыхательных путей, обострения бронхиальной астмы, синусита.
Диагностика
Диагноз ОРВИ ставится клинически на основании анамнеза и результатов обследования, включая контакт с инфекционным больным, заложенность носа, выделения из него, боль в горле, лихорадку, переднюю шейную лимфаденопатию и эритему слизистой оболочки носа и ротоглотки. Лабораторные анализы не помогают при постановке диагноза.
Симптоматическая терапия
Симптомы простуды не нуждаются в лечении, если они не беспокоят ребенка.
Дискомфорт изза темпе ратуры — можно облегчить самочувствие ребенка с помощью препаратов ацетаминофена или ибупрофена в жидкой форме.
Важно помнить, что не следует одновременно использовать жаропонижающие препараты во избежание передозировки несколькими лекарствами.
Назальные симптомы — включают ринит и заложенность носа, что особенно может мешать сосанию груди или содержимого бутылки и быть самым неприятным, доставляющим дискомфорт симптомом у младенцев и маленьких детей.
Для терапии первой линии рекомендуется промывание носа солевыми растворами и его санация, адекватное увлажнение помещения, где находится ребенок (увлажнитель или мойка воздуха, контроль температуры воздуха — не более 22 ºС). Хотя в рандомизированных исследованиях не была продемонстрирована эффективность всех этих методов, потому что вирусная инфекция дыхательных путей является самоизлечивающимся заболеванием, при этом промывание носа и санация — безопасный и недорогой метод облегчения симптомов заложенности носа.
При кашле рекомендуется облегчить раздражение дыхательных путей, вызывающее кашель с помощью питья теплых жидкостей (например, чая, куриного супа), меда (детьми старше 1 года), леденцов (не используются детьми младшего возраста из-за риска аспирации). Жидкости, мед, леденцы от кашля и леденцы от боли в горле недороги и вряд ли могут причинить вред, хотя могут обеспечить только эффект плацебо.
Мед рекомендован как средство от кашля у детей ≥1 года, страдаю- щих простудой. Мед (от 2,5 до 5 мл [от 0,5 до 1 ч. л.]) можно давать в чистом виде или разбавлять жидкостью. Если мед недоступен, его можно заменить кукурузным сиропом. Мед оказывает умеренное благотворное влияние на ночной кашель и вряд ли причинит вред детям старше 1 года. Следует избегать употребления меда детям младше 1 года из-за риска заболевания ботулизмом.
В рандомизированном исследовании 300 детей (1—5 лет) с инфекцией верхних дыхательных путей и ночным кашлем получали разовую дозу (10 г) меда или плацебо (экстракт финика, похожий на мед по внешнему виду и вкусу) перед сном; у детей, получавших мед, уменьшались частота кашля и беспокойство из-за него по сравнению с теми, кто получал плацебо.
Учитывая относительную безопасность и дешевизну меда, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Американская академия педиатрии (AAP) предлагают его в качестве потенциального средства лечения ОРВИ у маленьких детей старше одного года. Американский колледж врачей предполагает, что мед более эффективен, чем плацебо, от кашля, вызванного вирусной инфекцией. Пастилки — рекомендованы в качестве варианта лечения кашля у детей, у которых они не представляют риска аспирации. Хотя в контролируемых испытаниях нет доказательств того, что леденцы от кашля эффективны для его уменьшения, они вряд ли будут вредными. AAP предполагает, что леденцы можно использовать для снятия симптомов раздраженного горла у детей старше 6 лет.
Не рекомендуется использовать кодеин или другие противокашлевые средства для лечения кашля у детей, вызванного вирусной инфекцией. У них есть потенциальный вред без доказанной пользы.
Не рекомендуется использовать гомеопатические средства для лечения простуды у детей. Систематический обзор не обнаружил доказательств в поддержку гомеопатических средств для лечения острых инфекций дыхательных путей у детей. Также нет данных об их безопасности.
Витамины и растительные продукты
Витамин C — не рекомендуется использовать для лечения простуды у детей. В мета- анализе рандомизированных исследований 2013 г. витамин C (≥200 мг/день), применяемый после появления симптомов, не уменьшал продолжительность или тяжесть симптомов. О серьезных побочных эффектах не сообщалось.
Не рекомендуется использовать цинк для лечения простуды у детей. Его эффективность в сокращении продолжительности или тяжести симптомов простуды остается неясной, и часто встречаются побочные эффекты. Цинковые назальные препараты, включая гомеопатический интраназальный глюконат цинка,
связаны с длительной или постоянной потерей обоняния и не рекомендуются детям.
Эхинацея пурпурная — не рекомендуется использовать для лечения насморка у детей. Несколько тщательных рандомизированных исследований у взрослых показали, что эхинацея не лучше плацебо для лечения инфекций верхних дыхательных путей. Точно так же рандомизированное исследование с участием детей (возраст от 2 до 11 лет) не обнаружило различий в продолжительности или тяжести симптомов ОРВИ у получавших эхинацею или плацебо. Однако у детей, получавших эхинацею, наблюдалась повышенная частота высыпаний.
Экстракт Pelargonium sidoides (Umckaloabo, южноафриканская герань) — не получено данных об эффективности экстракта герани
Профилактика
Уход за детьми и школа — большинство детей с простудными заболеваниями могут быть исключены из коллектива только на время острых явлений из-за плохого самочувствия, однако ребенок может продолжить посещение при хорошем самочувствии даже при сохранении симптомов ОРВИ, потому что передача вируса может произойти до того, как
у ребенка проявились симптомы инфекции. Риск распространения можно снизить, следуя здравому смыслу профилактических мер, обсуждаемых ниже.
Гигиена — лучшие способы для предотвращения передачи вируса — частое мытье рук и избегания контакта со слизистыми (рот, нос, глаза). Обучение ребенка правильной технике чихания и кашля в локтевой сгиб руки, а не в ладонь. Использование одноразовых бумажных платков или салфеток, их следует сразу выбрасывать в корзину для мусора.
Дезинфицирующие сред ства — обеззараживание поверхностей дезинфицирующими средствами, такими как фенол / спирт (например, лизол) может помочь уменьшить скорость передачи вирусов.
Рандомизированное испытание антибактериальных чистящих средств по сравнению со стандартными чистящими средствами в семьях, где есть хотя бы один ребенок дошкольного возраста, не выявило различий в респираторных симптомах (насморк, кашель, боль в горле).
Иммунизация — важный и нужный раздел профилактики острых инфекций. Всем лицам старше 6 мес. рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа для предотвращения заражения им и его осложнений.
Недоказанные профилакти ческие меры — растительные продукты, витамины, минералы, гомеопатия или пробиотики для предотвращения простуды у детей. В исследованиях они не показали своей эффективности и могут быть вредными.
Витамин D — в рандомизированных исследованиях ни ежедневное, ни ежемесячное введение витамина D не снизило частоту или тяжесть простуды.
Витамин C — мета-анализ 24 испытаний (10 708 участников), проведенный в 2013 г., не выявил доказательств того, что ежедневный прием витамина C предотвращает простуду в обществе в целом.
Цинк — хотя рандомизированные исследования показывают, что цинк для перорального приема может обеспечить некоторую пользу в предотвращении вирусной инфекции и уменьшении продолжительности и тяжести симптомов, преимущества ограничены необходимостью длительного ежедневного приема (≥5 мес.) и побочными эффектами, включая неприятный вкус и тошноту.
Гомеопатия — систематический обзор не обнаружил доказательств в поддержку гомеопатических средств для профилактики острых респираторных инфекций у детей. Недостаточное сообщение о побочных эффектах не позволило сделать выводы о безопасности.
Пробиотики — мета-анализ 12 рандомизированных исследований с участием детей и взрослых в 2015 г. выявил доказательства низкого качества того, что по сравнению с плацебо пробиотики (различные штаммы лакто- и бифидобактерий) снижали количество людей, у которых наблюдалось ≥1 острой респираторной инфекции средней продолжительности заболевания.
Подведение итогов
• Простуда или острая респираторно-вирусная инфекция верхних дыхательных путей — это острый, самоограничивающийся вирусный синдром верхних дыхательных путей, включающий в различной степени чихание, заложенность носа и выделения из него, боль в горле, кашель, субфебрильную температуру, головную боль и недомогание.
• Симптомы простуды могут быть вызваны различными вирусами. Риновирусы вызывают до 50% простудных заболеваний у детей и взрослых. Другие частые причины простуды у детей включают коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус.
• Большинство простудных заболеваний передается при контакте рук. Вирусы могут оставаться жизнеспособными на коже человека не менее 2 ч, а на поверхностях — в течение дня.
• Дети младше 6 лет в среднем болеют от шести до восьми простудных заболеваний в год с типичной продолжительностью симптомов 14 дней. Дети старше простужаются в среднем от двух до четырех простудных заболеваний в год с типичной продолжительностью симптомов от пяти до семи дней. При этом дети, посещающие детские организованные коллективы, болеют чаще, и это норма. Частота заболеваемости снижается у таких детей к школе, тогда как дошкольники, не посещавшие детские сады, начинают болеть в школе чаще.
• Отрицательное давление в среднем ухе часто возникает во время вирусной инфекции, особенно в течение первой недели, что может вызывать субъективно дискомфорт. Рентгенологические аномалии придаточных пазух носа (риносинусит) также часто возникают во время простуды и проходят без лечения антибиотиками.
На развитие острого среднего отита не влияет лечение противовоспалительными и антигистаминными препаратами.
• Диагноз простуды ставится клинически на основании анамнеза, клинических симптомов и результатов обследования, включая контакт с инфицированным человеком.
• Лечение неосложненной вирусной инфекции включает в себя обильное питье, увлажнение воздуха помещения, где находится ребенок, частое проветривание. Для снижения симптомов болезни можно использовать жидкие формы жаропонижающих (для детей только препарата ибупрофена и парацетамола), туалет носа солевыми растворами и его санация, леденцы для горла у детей старшего возраста. Мед — для облегчения симптомов кашля у детей старше года (при отсутствии аллергии!)
• Ребенок может возвращаться в детский организованный коллектив (детский сад, школу) при нормализации самочувствия. Остаточные явления ОРВИ не противопоказаны посещению.
• Доказанный метод профилактики — соблюдение правил гигиены (частое мытье рук, отсутствие контакта со слизистыми носа, рта, глаз, обучение детей правильной технике чихания и кашля в локтевой сгиб руки, использование одноразовых салфеток для санации носа, выбрасывание их сразу же в мусорное ведро).
• Ежегодная вакцинация от гриппа взрослых и детей, начиная с 6 мес. — надежный метод профилактики вирусов гриппа и их осложнений.
Литература
Adler F.R., Stockmann C., Ampofo K. et al. Transmission of rhinovirus in the Utah BIG-LoVE families: Consequences of age and household structure. PLoS One, 2018.
Armengol C.E., Hendley J.O., Win- ther B. Occurrence of acute otitis media during colds in children younger than four years. Pediatr Infect Dis J 2011.
Boivin G., Abed Y., Pelletier G. et al. Virological features and clinical manifestations associated with human metapneumovirus: a new paramyxovirus responsible for acute respiratory-tract infections in all age groups. J Infect Dis 2002.
Esper F., Boucher D., Weibel C. et al. Human metapneumovirus infection in the United States: clinical manifestations associated with a newly emerging respiratory infection in children. Pediatrics 2003.
Heikkinen T., Järvinen A. The common cold. Lancet 2003.
Pappas D.E., Hendley J.O., Hayden F.G., Winther B. Symptom proile of common colds in school—aged children. Pediatr Infect Dis J. 2008.
Pappas D.E., Hendley J.O., Schwartz
R.H. Respiratory viral RNA on toys in pediatric ofice waiting rooms. Pediatr Infect Dis J. 2010.
Winther B., McCue K., Ashe K. et al. Environmental contamination with rhinovirus and transfer to ingers of healthy individuals by daily life activity. J Med Virol 2007.
Winther B., McCue K., Ashe K. et al. Rhinovirus contamination of surfaces in homes of adults with natural colds: transfer of virus to ingertips during normal daily activities. J Med Virol 2011.
