Белов А.И.,
руководитель службы медицинской помощи детям, врач-психиатр, инструктор по первой помощи;
Тарасова В.В.,
учитель-дефектолог, инструктор по первой помощи ГКУ ЦСПР «Дом Детей», Москва
Аннотация. В статье представлены опыт работы детского учреждения по профилактике несчастных случаев,патологи- ческих переломов, аспирации, а также деятельность «Школы первой помощи». Опыт работы ГКУ ЦСПР «Дом Детей» по- следних трех лет позволил создать меры эффективной про- филактики подобныхсостояний.
Наличие тяжелых психических, неврологических и соматических расстройств повышает риск травм, аспираций, патологических переломов, что требует разработки особых мер профилактического характера.
Профилактика патологических переломов
У детей с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата, практически находящихся на постоянном постельном режиме, с расстройством обменных процессов развивается остеопороз или нарушается остеогенез, т.е. обнаруживается недостаток кальция в костной ткани. Эти процессы приводят к патологической хрупкости костей: они ломаются от незначительных воздействий. Даже при проведении обычных гигиенических манипуляций возможны так называемые патологические переломы, что и определяет особенности ухода за такими детьми. В нашем Центре мы разработали инструкцию по уходу за воспитанниками и методику обучения по ней всего персонала группы.
Данные меры показали свою эффективность. По результатам обследования (рентгенография, кальцитонин, паратгормон, остеокальцин и др.) была выделена группа детей с риском возникновения патологических переломов. Ниже приведена инструкция, которой на ежедневной основе пользуется персонал Центра.
1. Медицинские сестры, помощники воспитателей, младшие помощники воспитателей, воспитатели должны знать детей, имеющих риск патологических переломов.
2. При выполнении гигиенических процедур и других манипуляций персоналу необходимо пригласить медицинскую сестру для осуществления контроля по уходу.
3. Постовая медицинская сестра должна присутствовать при выполнении гигиенических процедур и манипуляций и следить за правильностью их выполнения. В связи с патологической хрупкостью костей нельзя делать резких движений, при переворачивании ребенка и других манипуляциях требуются особая аккуратность и бережное отношение; ребенка можно поднимать только за туловище и таз, а не за руки и ноги.
4. Ребенка, который может самостоятельно переворачиваться, категорически нельзя оставлять без присмотра при опущенной боковине кровати, так как увеличивается риск падения и получения травм.
5. Необходимо следить за положением ребенка в течение дня в кровати, чтобы руки, ноги и голова не попадали в ее проемы; также, если ребенок принимает неудобное положение, это может вызвать напряжение костей скелета, переломы, удушения.
6. При передаче смены медицинские сестры, обслуживающие детей с риском патологических переломов, должны находиться у постели ребенка и обязательно осматривать кожные покровы на предмет отеков, деформаций и других косвенных признаков патологических переломов.
7. В ночное время медицинская сестра не реже одного раза в час обязана совершать обход всех детей. В процессе обхода медицинская сестра должна подойти к каждому ребенку, проверить его состояние и особое внимание уделить детям с риском патологических переломов: проверить положение тела, рук, ног, и частоту дыхательных движений.
При манипуляции ночью (замена памперса, введение свечей и т.д.) медицинская сестра работает совместно с персоналом по уходу за детьми, используя фонари для дополнительного освещения.
8. При изменении состояния ребенка (например, при явном возбуждении, крике, плаче) медицинская сестра должна осмотреть кожные покровы, руки и ноги на предмет отеков, деформаций и других косвенных признаков патологических переломов.
Профилактика аспирационного синдрома
Выраженные формы психических и неврологических расстройств сопряжены с риском развития аспирационного синдрома, который может проявляться как аспирационными пневмониями, так и развитием опасного для жизни состояния — асфиксией инородным телом.
Асфиксия (аспирация инородными телами) может происходить по следующим причинам.
1. Аспирация инородными телами при патологическом влечении к поеданию несъедобного (копрофагия), стремление к поеданию несъедобных веществ (комнатные растения, камни, нитки, ткань, мелкие детали игрушек и т.д.). Часто отмечаются при тяжелых формах умственной отсталости.
2. Аспирация при приеме пищи может происходить:
— при развитии эпилептического приступа, других состояний с расстройством сознания (обмороки и т.д.);
— торопливом употреблении пищи служит причиной механической асфиксии. При недостаточном пережевывании пищи большие плохо обработанные ее кусочки способны закрывать просвет ротоглотки (часто отмечается при тяжелых формах умственной отсталости, при которых имеет место патологическое отсутствие чувства насыщения);
— различном психоэмоциональном состоянии (разговор, игра, двигательное возбуждение, испуг, крик, плач, смех, кашель с глубоким вдохом во время приема пищи);
— замедленном жевании и глотании пищи (дисфагии), недостаточном ее размельчении, снижении защитных рефлексов глотки и гортани, которые могут быть обусловлены тяжелым состоянием ребенка на фоне инфекционных болезней, после перенесенного тяжелого заболевания, при врожденном или приобретенном поражении ЦНС (псевдобульбарный синдром), на фоне приема некоторых лекарственных препаратов.
При этих состояниях возможно появление периодических поперхиваний пищей, медленное ее проглатывание. В данном случае сотруднику группы, кто первым обратил на это внимание, необходимо сообщить медицинскому персоналу для включения этих пациентов в группу риска и проведения профилактических мероприятий.
3. Во время прогулок и в группах постоянно вести надзор за детьми с патологическим влечением к поеданию несъедобного, следить, чтобы на площадке и в группе не было посторонних мелких предметов.
4. Во время приема пищи персонал группы должен постоянно наблюдать за детьми, особенно обращая внимание на детей группы риска. Смотреть, чтобы ребенок принимал пищу спокойно, не торопясь, небольшими порциями, при этом не разговаривал, не играл за столом. Особенно обращают внимание на употребление хлеба, поскольку дети склонны брать в рот сразу большой его кусок. А при плохом прожевывании в ротовой полости образуется большой липкий комок. Необходимо проводить обучение детей тщательному пережевыванию пищи.
5. Кормление детей с дисфагией, находящихся на постоянном постельном режиме, в том числе через зонд или гастростому, должно проводиться строго под углом 45°, медленно в течение 20 мин, перед следующей порцией ждать, пока ребенок полностью проглотит пищу. После кормления он должен в течение 40—60 мин также оставаться под углом 45°.
Школа первой помощи
Работа с детьми с ОВЗ требует от персонала высокого уровня владения информацией как по профилактике состояний, угрожающих жизни и здоровью ребенка, так и по оказанию первой помощи в случае возникновения этих состояний.
Что дают нам эти знания?
Например, перед нами ребенок с патологическим влечением к несъедобному. На этапе профилактики / предупреждения мы постараемся предотвратить возможность доступа ребенка к опасным предметам (мелкие вещи, игрушки храним в недоступном месте, площадку для прогулки контролируем на наличие камней, бумаги и прочих предметов, которые ребенок может проглотить или подавиться ими).
На этапе помощи (в случае если ребенок проглотил или подавился) знающий и умеющий человек не просто быстро отреагирует и окажет помощь, а сделает это правильно.
В нашем Центре 250 детей с ОВЗ, имеющих серьезные нарушения двигательной сферы, выраженные поведенческие расстройства, эпилепсию, расстройства аутистического спектра. Таких Школ первой помощи нет в учреждениях Москвы, подобных нашему Центру, а также отсутствуют какие-либо методические материалы, статьи по особенностям оказания первой помощи детям с ОВЗ.
Проект был запущен в декабре 2019 г. Цель проекта — обучение всех принимаемых вновь на работу и всех работающих сотрудников практическим навыкам оказания первой помощи в ситуациях, приближенных к реальным.
Как показала практика, изучение «бумажной инструкции» не дает возможности применения полученных знаний в действительности.
Многие учебные центры, в которых сотрудники раньше проходили обучение перед устройством на работу, давали зачастую поверхностные знания, поскольку не было отработки практических навыков. Большую сложность представляет тот факт, что сотрудники не имели даже представления о том, как оказать первую помощь детям с ОВЗ.
Запуску проекта предшествовала кропотливая годовая подготовка. Были обучены инструкторы, подготовлены презентации, информационные стенды, инструкции, контрольные тесты. Закуплено оборудование для отработки практических навыков (манекены, жилет, аптечки, маски для сердечно-легочной реанимации (СЛР), жгуты, бинты и пр.), оборудован кабинет для проведения занятий.
Как проходят занятия?
Первоначально формируется группа из 6 чел. Занятия строятся именно с опорой на отработку практических навыков, решение ситуационных задач, участники постоянно включены в процесс. Теоретический материал обязательно подкрепляется практикой. Если мы разбираем тему остановки сердца и проведения сердечно-легочной реанимации, сразу же отрабатываем приемы СЛР в парах или по очереди на манекенах. Если говорим о помощи человеку, который подавился, теория сразу подкрепляется практикой.
Инструктор показывает прием на манекене и на добровольце из слушателей, объясняя все в деталях (как обезопасить себя, не навредить пострадавшему, правильно встать, куда положить руки, что делать в случае неэффективности проведенных мероприятий). Затем навыки отрабатываются на манекене и / или друг на друге.
Какие темы мы разбираем?
Первичные действия, направленные на оценку ситуации и безопасности, первая помощь при остановке сердца, непроходимости дыхательных путей, потере сознания, эпилептическом приступе, электрои других травмах, утоплении, термических повреждениях, инсульте, инфаркте.
Отдельное внимание уделяется оказанию первой помощи детям с ОВЗ с разными степенями тяжести расстройств:
— наличием трахеостомы, деформаций грудной клетки, вывихов тазобедренных суставов, контрактур, частых эпиприступов и др.;
— с отсутствием речи и коммуникативных навыков, нормального слуха и / или зрения, опоры на ноги и возможности постурального контроля и др.;
— детям с выраженными нарушениями поведения.
В базовых алгоритмах оказания первой помощи вышеперечисленные состояния не описываются. И становится непонятным, как же помочь тому или иному ребенку?
Мы проделали огромную работу по сбору информации, которая помогла определить наиболее оптимальные варианты оказания помощи детям с ОВЗ и ТМНР. Мы сотрудничали и продолжаем консультироваться с Всероссийским центром медицины катастроф «Защита», Российским Красным Крестом, врачами-реаниматологами, специалистами паллиативной помощи.
И пусть за одно занятие мы не сможем вложить в слушателей все наши знания и умения, но мы верим, что тот минимум, который останется с ними после обучения, станет базовой основой их дальнейшего интереса в таком важном и нужном направлении, как первая помощь.
Расширяя горизонты, в дальнейшем мы планируем:
— обучение родителей детей с ОВЗ навыкам оказания первой помощи;
— повторное обучение тех, кто прошел базовый курс, с углублением знаний, проигрыванием ситуационных задач с сотрудниками группы и медперсоналом;
— организацию взаимодействия персонала между собой при оказании первой помощи пострадавшим.
Таким образом, в детских учреждениях, где имеются дети с тяжелыми формами психических и неврологических расстройств, применение разработанных простых инструкций, постоянное обучение персонала, их использование эффективно снижает риск травм и несчастных случаев, а
обучение всех сотрудников (прежде всего не медицинских) на манекенах и тренажерах навыкам оказания первой помощи и алгоритмам действий значительно повышает готовность, в том числе и психологическую, к оказанию первой помощи ребенку и повышает шансы спасти ему жизнь.
