Миролюбов А. В., д-р мед. наук; Ярыгина С. В., врач невропатолог высшей категории, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Высокая активность ребенка, его любознательность, подвижность вызывают умиление у окружающих и родителей. Однако когда ответы взрослых на многочисленные вопросы такого ребенка остаются им недослушанными, а постоянная беготня, хватание окружающих предметов не соизмеряются с требованиями взрослых и условиями окружающей обстановки, возникает чувство беспокойства.
«Да, трудный, неуправляемый ребенок, прямо хулиган», - делают выводы родители и воспитатели. В данной ситуации самое время принять решение о необходимости проконсультировать ребенка у психоневролога.
В соответствии с современной терминологией подобные расстройства характеризуют как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Этот диагноз определен Международной классификацией болезней (МКБ-Х), рекомендованной ВОЗ, а также «Диагностическим и статистическим руководством по психическим заболеваниям» (DSM-IV, США) и относится к легкой форме церебральной патологии. В России часто используют устаревший и менее точный термин - минимальная мозговая дисфункция (ММД).
СДВГ существует в трех формах:
а) преимущественно с нарушением внимания;
б) преимущественно с гиперактивностью и импульсивностью;
в) сочетанная форма.
Нарушения внимания проявляются в неспособности ребенка сконцентрироваться на деталях. Из-за небрежности он допускает ошибки в заданиях, выполняемой работе, не придерживается инструкций, не справляется с выполнением порученного дела до конца. Вместе с тем, сохраняется полное понимание задания и отсутствует протестное поведение. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь, сопротивляется вовлечению в деятельность, требующую длительного сохранения умственного напряжения, легко отвлекается на посторонние стимулы, проявляет забывчивость, теряет вещи, игрушки.
Гиперактивность проявляется в бесцельной двигательной активности, невозможности сидеть спокойно, в беспокойных движениях конечностями, неадекватными двигательными реакциями, не соответствующими реальной ситуации. Такой ребенок может встать со своего места во время проведения занятий без определенной цели. Проявляет излишнюю болтливость, не способен тихо, спокойно играть самостоятельно или в группе детей, в том числе с участием воспитателей или родителей, нетерпелив в ожидании своей очереди в игровых и других ситуациях, на задаваемые вопросы буквально «выпаливает» ответ, не дослушав вопрос до конца и не обдумав его.
Часто СДВГ может сопровождаться аффективными нарушениями, несдержанностью, агрессивностью, дефектами мотивационно-волевой сферы, проявляющимися в непоследовательности и неспособности довести начатое дело до конца. Необычность поведения детей с СДВГ может приводить к их отторжению в микросоциальной среде, изоляции при организации игр, в период общения со сверстниками, вплоть до проявления в их адрес агрессии.
Наиболее ярко СДВГ обозначаются в младшем школьном возрасте, когда ребенок адаптируется к высоким психоэмоциональным нагрузкам, сопровождающим обучение в школе и пребывание в новой социальной среде. Однако первые признаки расстройства поведения появляются в более раннем возрасте, но педагоги и родители часто не придают им значения и не горят желанием обращаться за помощью к невропатологу.
Важный возрастной рубеж
в проявлении симптоматики СДВГ - 3-4 года. В этот период ребенок начинает посещать детский сад и ведет более самостоятельный образ жизни, проявляя себя в игровых ситуациях и новых отношениях со сверстниками, кроме этого ему приходится самостоятельно выполнять инструкции воспитателя. В результате недостатки в саморегуляции поведения становятся более очевидными. Первыми это обнаруживают воспитатели. В данном возрасте СДВГ проявляется в основном в симптомах гиперактивности. Функция внимания в этот период отличается незрелостью и находится в стадии формирования. Ориентироваться на ее недостаточность преждевременно.
В возрасте 5-7 лет у ребенка созревает нейрофизиологический аппарат, ответственный за когнитивные функции. Формируются способность к концентрации и поддержанию произвольного направленного внимания, мышление, в том числе вербально-логическое, память. В этот период ребенок посещает в ДОУ подготовительную к школе группу. На занятиях впервые проявляются возможности ребенка в длительном поддержании внимания, произвольной его концентрации, зрелости внутреннего торможения, ограничивающего нецелевые двигательные реакции, и воспитатели могут заметить симптомы недостаточности функции внимания.
На медицинском работнике ДОУ лежит большая ответственность за своевременную ориентацию педагогов и родителей на проявления у ребенка симптомов СДВГ. Следует иметь в виду, что родители, как правило, проявляют меньшую обеспокоенность, не замечая или уменьшая значимость симптомов расстройств поведения. Напротив, воспитатели склонны их преувеличивать. Те или иные отклонения в поведении детей могут быть временными, обусловленными ситуативными причинами, например, болезнью, психоэмоциональной перегрузкой, нарушением режима и т.д. Значимыми являются симптомы, проявляющиеся в течение полугода.
Естественно, окончательно диагноз СДВГ может быть поставлен в медицинском учреждении врачом неврологом. Часто для этого требуется специализированное психологическое тестирование. Но медицинский работник дошкольного учреждения должен быть инициатором неврологического консультирования, если родители не придают значения особенностям поведения ребенка. При проведении разъяснительной беседы с родителями медицинский работник ДОУ может опереться на данные о социальных последствиях СДВГ.
Академик РАМН В.И. Покровский на I Международном форуме «Охрана здоровья детей в России» (2006), обобщая результаты работы Экспертной комиссии по СДВГ Фонда «Внимание», отметил, что дети, страдающие СДВГ и не получавшие своевременного лечения:
- бросают школу - 32-40%;
- заканчивают вузы - только 5-10%;
- имеют мало друзей или совсем не имеют - 50-70%;
- плохо справляются с работой - 70-80%;
- втягиваются в антисоциальную деятельность - 40-50%;
- беременеют в подростковом возрасте - 40%;
- заражаются венерическими заболеваниями - 16%;
- страдают депрессией и расстройствами личности - 20-30%, во взрослом состоянии - 18-25%; также часто получают травмы, попадают под машины, тонут и, будучи взрослыми, - превышают скорость и попадают в аварии.
Распространенность СДВГ у детей достаточно велика. За рубежом она составляет 2,5-9,5%, в России колеблется от 3 до 10%, а у дошкольников достигает в некоторых регионах 20%.
Каковы же основные этиопатогенетические факторы возникновения СДВГ? В настоящее время большинством зарубежных и отечественных специалистов признается, что СДВГ - мультифакторное заболевание. Существенная роль принадлежит дофаминергической и адренергической нейромедиаторной недостаточности ЦНС и особенно передних отделов коры головного мозга, ответственных за планирование целенаправленной деятельности. В существенной степени это обусловлено генетическими факторами, так, наследуемость СДВГ составляет 70%. Имеются данные о специфических изменениях в геноме. Кроме того, на возникновение СДВГ влияют факторы, связанные с перинатальным и постнатальным развитием ребенка. В названном выше докладе В.И. Покровского отмечены некоторые из них.
В частности, к перинатальным факторам относятся:
- токсикозы и угроза прерывания беременности;
- недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития;
- родовая травма (акушерская);
- воздействие на плод инфекционных факторов: вирусов, бактерий, нейроинфекций;
- токсическое воздействие на плод, в том числе курение матери;
- внутриутробная гипоксия плода;
- резус-конфликт.
К постнатальным факторам относятся:
- интранатальная или постнатальная гипоксия;
- морфометрические особенности ЦНС;
- искусственное вскармливание, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ и других нутриентов);
- особенности церебрального метаболизма; - нарушения функции щитовидной железы;
- токсические факторы;
- эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях.
Таким образом вероятность наличия СДВГ увеличивается, если в анамнезе и истории развития ребенка обнаруживаются перечисленные факторы. Постановка диагноза СДВГ требует комплексного неврологического и нейропсихологического обследования. Методами интроскопии и нейровизуализации (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография головного мозга) уточняются наличие и характер органических повреждений ЦНС. Функциональными методами электроэнцефалографии определяются степень зрелости нейрофизиологического аппарата, соответствие уровня формирования ритмики биоэлектрической активности возрастной норме, наличие дисфункции подкорковых образований, состояния активационных процессов.
Нейропсихологическое обследование с использованием батареи тестов («Лурия-90», корректурная проба, субтесты методики Векслера, тест Струпа) позволяет диагностировать состояние слухо-речевой и зрительной памяти, концентрации, распределения и длительности устойчивого внимания. Данные нейропсихологического обследования являются решающими в постановке диагноза СДВГ. Интроскопические, нейрофизиологические методы позволяют выявить сопутствующие, иногда более грозные неврологические расстройства. Так, по данным клиники детских болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, у 15% больных, поступивших с диагнозом СДВГ (или ММД), было обнаружено органическое поражение ЦНС в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома, кист головного мозга различной локализации, аномалии сосудов головного мозга и др.
Лечение СДВГ включает прежде всего психолого-педагогические мероприятия, а также медикаментозную терапию и использование нейрофизиологических методов биологической обратной связи. Психолого-педагогические мероприятия направлены на коррекцию поведения родителей и воспитателей с обучением их навыкам позитивного взаимодействия с ребенком. При общении с гиперактивными детьми следует помнить, что негативные стимулы не дают положительного эффекта в коррекции их поведения. Напротив, похвала и поощрение за правильное выполнение заданий дает положительный результат. Медикаментозное лечение включает использование ноотропов (пантогам, фенибут), пептидных препаратов (церебролизин, семакс), цереброваскулярных средств с ноотропным действием (винпацетин), оказывающих стимулирующее влияние на когнитивные функции. Психостимуляторы, широко применяемые за рубежом, в России запрещены к использованию в связи с высокой угрозой наркотической зависимости.
В 2006 г. допущен к применению новый препарат - атомоксетин, положительно воздействующий на норадренергическую систему мозга, показавший высокую эффективность в купировании проявлений СДВГ, однако клинический опыт его применения еще не велик.
Нейрофизиологический метод биологической обратной связи способствует восстановлению процессов саморегуляции поведения, но общего мнения о его эффективности среди специалистов не существует. К тому же лечение этим методом возможно в центрах, оборудованных специальной аппаратурой, и требует значительных временных затрат.
Итак, современная медицина обладает значительными возможностями в диагностике и лечении СДВГ у детей. Еще раз подчеркнем, что важно как можно раньше диагностировать это расстройство, чему может способствовать только квалифицированное и внимательное наблюдение за детьми медицинского работника ДОУ.
