Жарникова Н. А., канд. мед. наук, Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург
Стопа, как орган опоры и передвижения, испытывает воздействие значительных усилий (силы тяжести тела и реакции опоры). Поэтому одним из основных ее функциональных качеств является выносливость к нагрузке, которая зависит от гармоничного сочетания двух факторов: высоты костных сводов и силы удерживающего свод стопы мышечно-связочного аппарата. В течение жизни сформированный свод более стабилен, чем удерживающий его мышечно-связочный аппарат, который может укрепляться и ослабевать под действием различных причин (травмы, болезни, нагрузка и пр.). При хорошо выраженном костном своде значительно уменьшаются шансы возникновения плоскостопия, поэтому борьба за своевременное и правильное формирование продольных сводов у детей - одно из важнейших мероприятий по предупреждению статического плоскостопия у взрослых.
Плоскостопие - деформация стопы, при которой происходит понижение (уплощение) ее сводов с нарушением функции, может быть самостоятельным заболеванием, а также проявлением других состояний и заболеваний.
Плоскостопие составляет, по данным различных авторов, от 40 до 70% деформаций стоп. За последние годы тенденции к снижению числа заболевших нет.
С этиологической точки зрения различают пять видов плоской стопы: врожденная, травматическая, паралитическая, рахитическая и статическая (общая слабость сухожильно-мышечного аппарата нижних конечностей, диспластические изменения скелета стопы).
Различают несколько сводов стоп: продольный (наружный - грузовой и внутренний - рессорный) и поперечный. Разделение это условное и связано с различием функциональной нагрузки на отдельные части скелета стопы. В зависимости от их деформации плоскостопие бывает продольное, поперечное и комбинированное. При продольном уплощаются наружный и внутренний своды стопы, увеличивается ее длина, и почти вся площадь подошвы контактирует с полом. При поперечном - уплощается поперечный свод, передний отдел стопы веерообразно расходится и опирается на головки пяти плюсневых костей.
При диагностике плоскостопия необходимо использовать следующие методы.
1. Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания.
2. Общий ортопедический статус.
3. Клинический осмотр стопы, подоскопия.
4. Плантография (получение и оценка отпечатка подошвы).
5. Биомеханические методы диагностики: стабилография (определение общего центра масс, распределение нагрузки на стопы в целом, на передний, средний, задний отделы каждой стопы), подография (оценка параметров ходьбы). 6. Методы лучевой диагностики: рентгенография, рентгенофункциональные исследования, томография.
Во время опроса больного необходимо уточнить время появления деформации стопы, особенности походки и другие признаки плоскостопия. Особо учитывать жалобы на утомляемость и боли в стопах, а иногда и в голенях, связанные со стоянием и ходьбой. Возникают утомляемость и «статические» боли не сразу, а постепенно, и особенно усиливаются к концу дня. Наиболее типичной и постоянной их локализацией являются вершины сводов и соответствующие участки тыла стопы. Сочетание утомляемости конечностей, зависимости от нагрузки и типичной локализации облегчает дифференцирование «статических» болей с другими: апофизиты, болезнь Келлера, невриты подошвенных нервов и др. Необходимо также уточнить характер ранее проводимого лечения, в том числе ортезирование.
Общий ортопедический статус включает характер походки и оценку состояния позвоночника (признаки диспластического развития, в том числе пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявляются у 70-80%).
Клинический осмотр стопы проводится в положении свободного свисания и под нагрузкой при стоянии и ходьбе и включает оценку следующих показателей.
1. Амплитуда движений в голеностопном суставе, наличие деформации; сила и тонус мышц голени и стопы.
2. Положение пяточного отдела стопы по отношению к голени в положении стоя и его изменение при ходьбе. Смещение пятки кнаружи от оси голени в норме не превышает 10°.
3. Положение переднего и заднего отделов стопы и их соотношения (стоя и при ходьбе).
4. Форма и высота продольного и поперечного сводов и изменение их при нагрузке.
5. Наличие врожденных и приобретенных деформаций пальцев: наружное отклонение первых пальцев, молоткообразная деформация.
6. Степень возможной активной и пассивной коррекции деформации стопы.
7. Характер износа обуви.
При выявлении клинических признаков плоскостопия или статической недостаточности стоп рекомендуется дополнительное обследование.
1. Плантография позволяет оценить статические характеристики стопы, в том числе высоту свода, положение переднего и заднего отделов стоп, особенности нагрузки.
2. Стабилография проводится с использованием различных компьютерных программ, позволяет оценить в комплексе динамическое функциональное состояние стопы (величина нагрузки на различные участки стопы, коэффициент опорности, соотношение нагрузки на передний и задний отделы стопы, положение центра тяжести).
3. Подография позволяет определить параметры ходьбы и фазы шага.
4. Рентгенография позволяет оценить соотношения в суставах стопы и голеностопе, форму и размеры отдельных костей, степень оссификации (костный возраст). Она проводится в двух стандартных проекциях (у детей старше 10-летнего возраста дополнительно выполняется боковая рентгенограмма со статической нагрузкой).
Показаниями к рентгенографии являются:
- выраженная фиксированная деформация стопы с ограничением подвижности в суставах стопы и голеностопе независимо от возраста;
- плоско-вальгусная деформация стопы (у ребенка старше 14 лет);
- выраженный болевой синдром в области стопы независимо от степени деформации;
- значительное расхождение данных разных методов диагностики.
Для определения наиболее эффективной тактики лечения и выбора конструкции ортопедических изделий важен не только характер проявления плоскостопия, но и механизм его возникновения.
Ниже приводится классификация плоскостопия в зависимости от механизма его образования.
1. Недоразвитие и врожденная деформация всех компонентов стопы: костей, связок, капсулярного аппарата, мышц и др., как правило, прогрессирующая и не поддающаяся консервативному лечению. Такое плоскостопие чаще всего лечится хирургически.
2. Уплощенный свод стопы вследствие замедленного его формирования, без функциональных нарушений (отклонения оси пяточной кости нет). Не является патологией. Наблюдается чаще у детей до 3-5-летнего возраста.
3. Статическая недостаточность мышечно-связочного аппарата, которая затрудняет или ограничивает опорную функцию стопы (утомляемость, боли), при наличии хорошо выраженных сводов. Лечебные мероприятия у таких пациентов включают лечебную гимнастику, массаж, физиопроцедуры, направленные на стимуляцию и улучшение трофики мышц, использование рациональной обуви.
4. Статическое плоскостопие - деформация стопы вследствие уплощения уже сформированных сводов - при декомпенсации мышечно-связочного аппарата. При этом выделяют три степени деформации: легкую, среднюю и тяжелую.
При легкой степени отмечается уменьшение продольного свода до 20 мм, вальгус заднего отдела до 10°, отведение переднего отдела до 10°, пассивная коррекция полная, возможны усталостные боли в стопах.
Средняя степень характеризуется снижением продольного свода стопы до 10 мм, вальгусным положением заднего отдела и приведением переднего отдела до 15°, возможна частичная коррекция деформации, беспокоят усталостные боли в области стопы и голени.
При тяжелой степени плоскостопия высота продольного свода составляет 0-5 мм, вальгус заднего отдела и приведение переднего превышают 20°, деформация ригидная, коррекции не поддается, сопровождается постоянным болевым синдромом.
Лечение включает в себя массаж спины, голеней и стоп (акцент на внутреннюю группу мышц) курсами по 15-20 сеансов 3-4 раза в год. Массаж проводится после тепловой процедуры (парафин, озокерит). Затем выполняется электростимуляция сводоподдерживающих мышц. Постоянно 2-3 раза в день осуществляются корригирующие упражнения с использованием различных приспособлений. Помимо укрепления мышц лечение дополняется физиотерапевтическими мероприятиями, направленными на улучшение трофики.
Наличие плоскостопия требует также адекватного ортезирования. Конструкция ортопедических изделий должна определяться механизмом образования плоскостопия.
При недоразвитии сводов задача приспособлений - способствовать их формированию. Ввиду того, что внутренний свод стопы находится в анатомической и функциональной зависимости от наружного, необходимы условия, которые бы способствовали углублению последнего. Учитывая, что высота наружного свода определяется углом наклона пяточной кости к опоре, целесообразно максимальную высоту выкладки сделать на уровне пяточно-кубовидного сочленения (вершины наружного свода), а для опорной поверхности пяточного бугра создать углубление. Взаимодействием стельки и стопы при многократно повторяющейся нагрузке будет как бы моделироваться наружный свод.
При функциональной недостаточности мышечно-связочного аппарата и статическом плоскостопии (нефиксированном), являющихся следствием перегрузки стоп, возникает необходимость в пассивной поддержке сводов (продольного и поперечного) стелькой.
Ввиду того, что статическое плоскостопие - это необратимая деформация, поддержка сводов должна осуществляться до тех пор, пока не окрепнет мышечно-связочный аппарат, т.е. обычная нагрузка в течение дня не будет вызывать утомляемости, болей и прогрессирующего понижения сводов.
При незначительном вальгусном отклонении пяточного отдела относительно оси голени целесообразно уменьшить нагрузку на пятку во избежание прогрессирования деформации под действием силы тяжести. Полная выкладка обоих сводов будет способствовать желательному перераспределению нагрузки на отделы стопы.
При выраженном вальгусе пятки, особенно при некоторой разболтанности голеностопного сустава, необходима не только разгрузка, но коррекция пяточного отдела (стелька-супинатор) и его фиксация (жесткий задник обуви). Если угол вальгусного отклонения заднего отдела стопы превышает 15°, рекомендовано использование ортопедической обуви.
Высота свода стопы у маленьких детей визуально снижена за счет наличия жировой подушки и отсутствия нагрузки. После того как ребенок начинает ходить, жировая подушка исчезает (примерно к 3 годам). На формирование стопы большое влияние оказывает функциональная нагрузка. По этой причине в диагностике плоскостопия у маленьких детей высота свода имеет меньшее значение, чем функциональное ее состояние. Окончательное формирование стопы заканчивается примерно к 14-16-летнему возрасту.
В период роста имеется возможность оказать воздействие на своевременное и правильное формирование пониженных продольных сводов посредством применения лечебной физкультуры, массажа и правильного использования ортезов.
Учитывая возрастные особенности анатомо-функционального состояния стопы, существенную помощь в диагностике плоскостопия оказывают повторные обследования: прогрессирующее уплощение стопы по сравнению с показателями предыдущих обследований (измерение высоты бугристости ладьевидной кости, планто- и рентгенография) будет свидетельствовать о статическом происхождении плоскостопия.
Раннее выявление, своевременное дифференцированное лечение способствуют правильному формированию продольных сводов у детей и предупреждению статического плоскостопия у взрослых.
