Пунанов Ю. А., д-р мед. наук; Сафонова С. А., канд. мед. наук, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Детская онкология - очень молодая наука (отрасль медицины). В нашей стране в 1966 г. были впервые открыты два детских онкологических отделения. Одно - в Москве, на базе Третьего детского хирургического отделения Морозовской больницы, которое позже переехало во Всесоюзный онкологический научный центр и в последующие годы выросло до Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии. Возглавлял это отделение, а потом многие годы руководил институтом Лев Абрамович Дурнов - первый в России главный детский онколог страны, посвятивший всю свою жизнь становлению и развитию детской онкологии. После смерти Льва Абрамовича в 2005 г. институту присвоено его имя. Второе детское онкологическое отделение (на 40 коек) было открыто в Ленинграде на базе Научно-исследовательского института онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. Руководил этим отделением Генрих Арсеньевич Федореев, который, к сожалению, рано ушел из жизни, но очень много сделал для развития детской онкологии не только в Ленинграде, но и во всей стране.
С течением времени в стране открывались новые детские онкологические отделения, в основном на базе крупных детских многопрофильных больниц. Сейчас в России работает более 20 отделений в таких городах, как Архангельск, Воронеж, Нижний Новгород, Волгоград, Ростов-на-Дону, Новосибирск, Пермь, Омск, Челябинск, Хабаровск, Владивосток и т.д. Интересно, что сама специальность «детский онколог» была официально введена в России только в 1997 г.
Заболеваемость злокачественными опухолями у детей значительно ниже, чем у взрослых, и составляет около 14-15 случаев на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость у взрослых превышает 300 случаев на 100 тыс. населения. В Санкт-Петербурге ежегодно впервые регистрируется до 80-100 случаев злокачественных новообразований у детей в возрасте до 14 лет.
Структура заболеваемости злокачественными опухолями у детей примерно одинакова как в России, так и в других странах мира. Лидирующее положение занимают гемобластозы (лейкозы, неходжкинские лимфомы и лимфома Ходжкина), составляя около 40-45% от всех опухолей. На втором по частоте месте находятся опухоли головного и спинного мозга (15-20%). Далее следуют злокачественные опухоли костей - около 5-6% (из них чаще всего у детей встречаются остеосаркома и опухоли семейства саркомы Юинга), опухоли почек - 5-7% (в большинстве случаев представлены опухолью Вилмса), нейробластомы - 4-5%. Другие злокачественные опухоли (рабдомиосаркомы, герминогенные опухоли, опухоли печени, ретинобластомы, гистиоцитозы и т.д.) встречаются значительно реже и составляют по частоте не более 10-15%.
Считается, что у взрослых злокачественные новообразования являются приобретенными, а у детей значительная часть опухолей имеет врожденный характер, т.е. возникают еще в утробе матери, за счет трансплацентарного воздействия канцерогенов на плод. К этим новообразованиям относят опухоль Вилмса, нейробластому, гепатобластому, рабдомиосаркому, тератобластомы, ретинобластому. Несмотря на их врожденный характер, наиболее часто эти опухоли диагностируются в первые 2-3 года жизни ребенка.
В изучении трансплацентарного канцерогенеза большую роль сыграли работы отечественных онкологов в 70-80-е гг. прошлого столетия. В ходе экспериментальных работ профессоров Н.П. Напалкова, В.А. Александрова и их учеников выявлено, что более 60 химических соединений (в частности - нитрозамины, метилазоксиметанол, диметил- и диэтилсульфат и др.) обладают трансплацентарным бластомогенным эффектом. Самым трагическим в истории примером трансплацентарного канцерогенеза является действие диэтилстильбестрола и стильбестрола на плод. Так, в США в период с 1966 по 1973 г. было зарегистрировано 170 случаев злокачественных опухолей влагалища у девочек, матери которых принимали эти синтетические препараты во время беременности.
Доказано, что чувствительность тканей эмбриона к канцерогенным агентам в десятки раз выше, чем тканей взрослого человека, и некоторые веще ства эндогенного происхождения, которые образуются в организме беременной, могут являться канцерогенными для плода, не поражая мать. Воздействие различных агентов в первом триместре беременности вызывает в большинстве случаев эмбриотоксический эффект и приводит к гибели зародыша. Воздействие во втором триместре, на стадии органогенеза, приводит к развитию пороков. Действие агентов в третьем триместре беременности - пусковой момент в развитии новообразований. В этой связи необходимо отметить, что нередко опухоли диагностируются у детей, имеющих различные пороки развития, однако истинная частота сочетания новообразований с пороками развития неизвестна, отчасти потому, что до сегодняшнего дня значительное число таких беременностей заканчивается абортами.
Наиболее ярким примером связи злокачественных опухолей с пороками развития является опухоль Вилмса. Наличие ее часто сочетается с пороками глаза - аниридией (отсутствием радужной оболочки), катарактой; пороками мочеполовой системы - удвоением почки, подковообразной почкой, гипоспадией, крипторхизмом. Эта опухоль часто сочетается с гемигипертрофией, челюстно-лицевыми пороками. Однако если у ребенка имеется какой-либо из вышеперечисленных пороков развития, это не значит, что у него обязательно будет опухоль Вилмса. Но, несомненно, эти дети должны обязательно находиться под наблюдением врача, так как риск заболевания у них значительно выше. Достаточно сказать, что у пациентов с аниридией риск развития опухоли Вилмса в 600 раз выше, чем в общей популяции.
Ряд онкологов описывают связь злокачественных опухолей печени у детей с пороками ее развития (гепатоцеллюлярной дисплазией, аномалиями желчных путей), с синдромом Беквита-Видемана (гигантизм + макроглоссия + омфалоцеле, сочетающиеся с висцеромегалией, гипогликемией). Описывается связь нейрогенных опухолей с пороками развития опорно-двигательной системы. В целом таких сообщений о сочетании злокачественных опухолей у детей с пороками развития достаточно много, не говоря о том, что врачи не учитывают мелкие пороки развития (грыжи, водянки яичка, добавочные ребра, синдактилии и т.д.), которые часто встречаются у онкологических больных.
К особенностям злокачественных опухолей у детей следует причислить и связь опухолей с генетическими заболеваниями. В настоящее время известно более 100 генетических синдромов, которые предрасполагают к развитию неопластических процессов в детском возрасте. Наиболее яркий пример - это связь острого лимфобластного лейкоза с синдромом Дауна. Риск возникновения лейкоза у детей с трисомией XXI пары хромосом в десятки раз выше, чем в общей популяции.
Пигментная ксеродерма - заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, является облигатным предраковым. На ее фоне под воздействием ультрафиолетового облучения на любом участке пораженной кожи может развиться рак.
У пациентов с нейрофиброматозом (болезнью Реклингаузена), также генетически наследуемым заболеванием, отмечается высокий риск возникновения таких опухолей, как феохромацитома, астроцитома, злокачественная шваннома.
Вероятность развития опухоли Вилмса значительно повышается при наличии у детей таких синдромов, как синдром Хиппеля-Линдау (ангиомы сетчатки + ангиоматоз различных структур головного мозга + кожные ангиомы), Штурге-Вебера (энцефало-лицевой нейроангиоматоз), Клиппеля-Треноне (ангиомы черепно-лицевой области + варикозное расширение вен конечностей + макромелия - увеличение конечности преимущественно в длину). У детей с синдромом Блума (врожденная телеангиэктатическая эритема с нарушением роста и веса тела - нанизмом) выше риск развития лейкозов, а при синдроме Беквита-Видемана (гигантизм + макроглоссия + омфалоцеле, сочетающиеся с висцеромегалией и гипогликемией) - гепатобластомы, адренокортикального рака и опухоли Вилмса.
У детей значительная часть опухолей имеет соединительнотканную природу и сами новообразования называются саркомами - рабдомиосаркома, саркома Юинга, остеосаркома, лимфосаркома - старое название неходжкинских лимфом и т.д. У взрослых больных подавляющее большинство злокачественных опухолей имеют эпителиальную природу и называются раком - рак легкого, рак молочной железы, рак желудка, рак матки, рак почки и т.д.
К отличительным особенностям злокачественных новообразований у детей следует отнести и трудности диагностики этих заболеваний. Отчасти проблемы своевременной диагностики опухолей связаны с трудностями сбора анамнеза. Мы уже выше отметили, что значительное число опухолей у детей имеет врожденный характер и чаще всего они проявляются у младенцев. Поэтому сведения о начальных симптомах заболевания, каких-то особенностях его течения, жалобах пациента может рассказать лишь мать ребенка. И чем внимательнее мать или его близкие родственники, чем больше наводящих вопросов задает медицинский работник, тем складывается более полная картина болезни. Тщательный сбор сведений очень важен в своевременной диагностике новообразований у детей, так как в большинстве случаев на ранних стадиях опухоль развивается, не имея яркой симптоматики, как бы исподволь, под масками других заболеваний. А ургентные состояния, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, высокой лихорадкой, неукротимой рвотой, дисфункцией кишечника, на ранних стадиях опухолевого роста очень редки.
Какие жалобы может предъявлять ребенок или его мать? На что врач или медицинская сестра должны обращать внимание, чтобы онкологическое заболевание у ребенка было замечено или заподозрено на ранних стадиях?
Существуют так называемые симптомы интоксикации, которые сопровождают все онкологические заболевания. При разных опухолях эти симптомы выражены в большей или меньшей степени, но общим является тот факт, что чем больше размеры опухоли и ее распространенность по организму (стадия заболевания), тем более выражены симптомы интоксикации.
К симптомам интоксикации относят: наличие у ребенка вялости, слабости, недомогания, повышенной утомляемости. Его могут меньше интересовать игры, в которые раньше он играл с удовольствием. Может нарушаться сон - ребенок плохо засыпает, крутится во сне, встает утром вялым. Мать может отметить ухудшение аппетита - ребенок перестает должным образом прибавлять в весе или теряет его, отказывается от любимых ранее продуктов. Могут отмечаться беспричинные эпизоды повышения температуры тела чаще до субфебрильных цифр, значительно реже бывает фебрильная лихорадка. Мать может наблюдать у ребенка повышенную потливость, особенно в ночное время, облысение затылка (как при рахите). Иногда наблюдаются необъяснимые эпизоды тошноты или рвоты, дисфункции кишечника в виде жидкого стула (как при кишечных инфекциях) или, наоборот, склонности к запорам.
Следует еще раз подчеркнуть, что симптомы «начала» онкологического заболевания чаще всего выражены неярко, и мать или медицинский работник либо не обращают на них должного внимания, либо списывают эти симптомы на какие-то неонкологические заболевания или причины - например, «у ребенка были погрешности в диете» или «в это время идет эпидемия гриппа и ребенок переносит вирусное респираторное заболевание», или «с такими симптомами у ребенка прорезываются зубы», или «ребенок переиграл в детском саду», «поздно ложится спать» и т.д. Отсутствие патогномоничных симптомов злокачественных опухолей у детей и низкая онкологическая настороженность медицинского персонала являются одними из главных причин поздней диагностики новообразований. До настоящего времени более 60% детей начинают лечение, имея III-IV стадии заболевания, что, несомненно, отрицательно влияет на результаты лечения.
По сравнению со взрослыми, у детей отмечается относительно малое число опухолей, которые можно наблюдать визуально, что также затрудняет раннюю диагностику. У взрослого человека современными эндоскопическими методами исследования можно воочию увидеть рак легкого (бронхоскопия), рак пищевода, желудка (фиброгастроскопия), рак прямой, ободочной кишки (фиброколоноскопия), рак вульвы, шейки матки (кольпоскопия). У детей эти опухоли практически не встречаются. Кроме того, еще Л.А. Дурнов отмечал, что трудности ранней диагностики злокачественных опухолей у детей отчасти связаны с тем, что новообразования располагаются в труднодоступных для исследования областях: в черепной коробке - опухоли головного мозга, в забрюшинном пространстве - опухоли почек, нейробластомы, в грудной клетке, а вернее в средостении - нейробластомы, злокачественные лимфомы.
Кроме того, у детей имеется относительно малое число предраковых заболеваний, на фоне которых рано или поздно, но разовьется рак. К ним относятся лишь пигментная ксеродерма и семейный полипоз кишечника. На этом фоне злокачественные опухоли чаще развиваются во взрослом возрасте.
К трудностям диагностики злокачественных опухолей у детей относится и необходимость сравнительно частого использования анестезиологического пособия. Детские онкологи стараются многие болезненные манипуляции у ребенка выполнять в условиях кратковременной общей анестезии. Это касается различных диагностических процедур, таких как аспирационная и трепанобиопсия, стернальная пункция костного мозга, спинномозговая пункция, особенно в тех случаях, когда пункция или биопсия выполняются из опухолей не больших размеров (под контролем УЗИ) или из опухолей, расположенных вблизи жизненно важных органов и структур. Под наркозом онкологи стараются проводить и пальпацию органов брюшной полости у детей раннего возраста, чтобы выяснить, где располагается опухоль, из какого органа она исходит, как она связана с другими органами и тканями, имеются ли увеличенные регионарные лимфатические узлы и т.д. У детей, которые не могут долгое время находиться в неподвижном состоянии, под наркозом выполняют такие диагностические исследования, как рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, изотопные исследования.
Итак, перечень исследований, которые проводятся у детей под наркозом, довольно обширен и это является также одной из отличительных черт детской онкологии.
К особенностям диагностики опухолей у детей следует причислить сравнительно малое число новообразований, подозрение на которые можно установить по повышению уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови. Если у взрослых пациентов маркеры используют в диагностике рака молочной железы, яичников, матки, предстательной железы, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, щитовидной железы, то в детской практике актуально лишь исследование уровня -фетопротеина при новообразованиях печени и определение -фетопротеина, хорионического гонадотропина и углеводного антигена 125 (СА-125) при герминогенных опухолях.
Как видно из вышеизложенного, злокачественные опухоли поражают не только взрослых, но и детей. При этом новообразования у детей обладают существенными отличительными чертами, о которых необходимо знать как врачам и медицинским сестрам, так и родителям, что, несомненно, будет способствовать ранней диагностике опухолей и улучшению результатов лечения.
Литература
- Дурнов Л.А. Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. М., 1984.
- Дурнов Л.А., Бондарь И.В., Валентей Л.В. Детская онкология. М., 2001.
- Дурнов Л.А., Поляков В.Е. И у детей бывают опухоли. М., 2005.
- Колыгин Б.А., Пунанов Ю.А., Сафонова С.А. Детская онкология // Клиническая онкология для семейного врача. СПб., 1995.
