Шевцова Елена Евгеньевна
доцент кафедры логопедии, заведующий лабораторией восстановления речи, фонации и глотания ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных — Научный лечебно-реабилитационный центр», Москва
Елена Евгеньевна, расскажите немного о себе.
После аспирантуры при психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева и НИИ психиатрии Росздрава по специальности «Медицинская психология» я подготовила диссертацию на тему «Поддерживающая терапия в комплексной системе преодоления заикания». Работала заместителем главного врача в Центре патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения Москвы. Здесь было открыто детское отделение восстановительной терапии и психолого-педагогической коррекции для детей, перенесших инсульт в раннем и дошкольном возрасте. Сейчас заведую современной лабораторией восстановления речи, фонации и глотания ФГБНЛУ ГИБ НРЦ. Являюсь автором ряда пособий «Преодоление рецидивов заикания» (М., 2005), «Психолого-педагогическая диагностика и коррекция заикания» (М., 2009), «Технологии формирования интонационной стороны речи» (М., 2009), по которым работают практикующие логопеды и дефектологи.
Проблема детских инсультов беспокоит не только медицинских работников, но и педагогов, психологов, логопедов и дефектологов.
Инсульт в настоящее время — актуальная проблема для всех возрастных групп, в том числе и для дошкольников. Как часто это заболевание встречается у детей?
Существует значительный разброс в определении частоты детских инсультов всех типов: от 2 до 13 случаев на 100 000 детей в год.
По данным Национального центра статистики здоровья США, за 1999 г. распространенность этого заболевания в детской популяции достигла 13,5 на 100 000 чел.; из них геморрагические инсульты регистрируются с частотой 2,9 на 100 000 чел., ишемические — 7,8 на 100 000 чел. в год. Во Франции регистрируется 13 случаев инсульта на 100 000 детей (это связывают с активным применением методов нейровизуализации). По данным Канадского педиатрического регистра инсульта (Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry — CPISR), частота детского ишемического инсульта составляет 2,7 на 100 000 чел. в год, по данным National Hospital Discharge Survey (NHDS), — 7,8 на 100 000 в год. Минимальный показатель приводится по Японии: 0,2 случая на 100 000 чел., но в этом исследовании исключается наиболее частая местная причина церебральных ишемий — мойа-мойа.
Около 40% всех случаев инсульта приходится на возраст до года. В перинатальном периоде заболеваемость составляет 1 случай на 4000 детей, что соответствует таковой у взрослых на 4—5-м десятилетии жизни.
Распространенность церебрального инсульта у детей ЮАО Москвы, численность детского населения в котором составила 216 000 чел., составляет 6,94 на 100 000 детей, заболеваемость — 2,14 на 100 000 в год.
Высказываются и предположения о более высокой частоте ишемий в детском возрасте. Относительно соотношения ишемического и геморрагического инсульта данные также разноречивы.
В одних исследованиях сообщается о примерно одинаковой частоте ишемий и геморрагии, другие исследования свидетельствуют о явном преобладании ишемий.
Возникновение ишемического инсульта в возрасте до 5 лет регистрировалось в 45% случаев. По результатам одного исследования подавляющее большинство случаев инсульта приходилось на возраст до 12 лет, причем отмечалась зависимость от этиологии. Так, кардиогенные инсульты развивались до 5 лет, средний возраст возникновения инсульта составлял 3—4 года, до 5 лет возникали инсульты при наличии множественных факторов риска по ишемии; прочие артериальные инсульты проявлялись в более старшем возрасте. Средний возраст для артериального ишемического инсульта — 6,1 года, для геморрагического — 7,9 года.
В большинстве исследований отмечено преобладание ишемического инсульта у мальчиков — 1,5:1.
В каком детском возрасте чаще всего случаются инсульты? Существуют ли периоды, в течение которых необходимо уделять особое внимание подверженности сосудистым заболеваниям? Каковы причины столь раннего возникновения инсультов?
Среди детских инсультов выделяют неонатальный (перинатальный) инсульт. Он определяется как цереброваскулярное расстройство, возникающее между 28-й неделей гестации и 28-й неделей постнатальной жизни. Частота его возникновения остается неуточненной, например, по данным CPISR, 25% детей с инсультом были новорожденными. Еще в одном исследовании у детей с неонатальными судорогами (возраст — старше 31-й недели гестации) инфаркт мозга регистрировался у 12%, частота инфаркта составляла 24,7 случаев на 100 000 в год. Эти цифры сопоставимы с приводимыми в другом исследовании: 28,6 на 100 000 в год.
NHDS определена частота инсульта у детей младше 30 дней жизни — 26,4 на 100 000, при этом геморрагии составили 6,7 на 100 000, ишемии — 17,7 на 100 000 чел. в год.
Положение усугубляется тем, что параллельно с падением рождаемости увеличивается число недоношенных детей и с низкой массой тела. А если учесть наличие у большинства из них пре- и перинатальной патологии, то становится понятным, что роль врожденных микро- и макроаномалий (в том числе сосудов головного мозга) в генезе таких заболеваний, как эпилепсия, слабоумие, церебральный паралич, задержка речевого развития, ретинопатия, снижение слуха, а следовательно, и различных сосудистых катастроф, значительно возросла.
Каковы факторы риска возникновения инсультов в детском возрасте?
Приводятся следующие факторы риска развития ишемического инсульта: кардиальная патология (врожденная и приобретенная), инфекции (общие, головы и шеи, интракраниальные), гемоглобинопатии, церебральные васкулярные аномалии, васкулиты (инфекционные и неинфекционные), расслоения сосудов (травматические и спонтанные), протромботические состояния (врожденные и приобретенные), метаболические расстройства, употребление медикаментов и химических препаратов, внешнее сдавление сосуда, вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии, мигрень, обезвоживание, лейкемия и миелопролиферативные заболевания, болезни почек и печени, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, злокачественные неоплазмы в период беременности.
По данным NHDS, при неонатальном / перинатальном инфаркте, за 1980—1998 гг., наиболее частыми причинами являются инфекции, заболевания сердца и крови.
Как выстраивается реабилитационная работа после перенесенного инсульта?
Предполагаются обязательные реабилитационные мероприятия, такие как медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и пр., восстановительная терапия нарушенных функций когнитивной (гнозис, внимание, праксис, память) и речевой сферы. Работа осуществляется в специализированных кабинетах лечебной физкультуры, массажа и логопедии под руководством лечащего врача, психолога, дефектолога, логопеда и специалиста по нейромоторному тренингу, взаимодействующих под надзором лечащего врача.
Междисциплинарное комплексное лечение и реабилитация предполагают использование высокотехнологичных методов диагностики и программирования процессов восстановления, нейросенсорных и нейромоторных программ, преодоление нарушений схемы тела и пространственной ориентации, антигравитационных костюмов, подошвенных стимуляторов и пр.
Проблема детских инсультов, которые из раритетных в последние годы переходят в разряд частых заболеваний, актуальна для практической неврологии. По своим последствиям она приобретает и все большую социальную значимость. Все это определяет необходимость разработки программ, направленных на профилактику, раннюю диагностику и лечение инсультов у детей.
Особую роль следует отвести разработке стратегии и тактики нейрореабилитационного процесса, комплексного лечебного и коррекционно-восстановительного воздействия.
В детском стационарном отделении, открытом в Центре реанима- и реабилитологии в 2010 г., прошли курсовую нейрореабилитацию 8 детей с последствиями перенесенных инсультов. Из них 5 пациентов с ишемическим инсультом, 2 — ишемически-геморрагическим, 1 — геморрагическим.
У всех детей с последствиями перенесенных инсультов речевые нарушения были выражены в средней и тяжелой степени и только у одного ребенка — в легкой степени.
Большинство детей, поступивших на курс нейрореабилитации, имели среднюю степень двигательных нарушений в виде правосторонних гемипарезов, атаксии. Когнитивные нарушения, оказывающие негативное влияние на качество жизни, социальную адаптацию и эффективность реабилитационных мероприятий, диагностировались более чем в половине случаев. Эмоциональные и поведенческие расстройства отмечались практически у всех детей.
Учитывая вышеизложенные нарушения, возникающие у детей после перенесенного в детском возрасте инсульта, нейрореабилитация должна быть комплексной и длительной.
Каковы возможные последствия инсульта в детском возрасте?
У детей, перенесших инсульт, отмечается нарушение высших психических когнитивных функций (внимания, восприятия, памяти, речи и др.), девиантные формы поведения, затруднен процесс восприятия знаний, обучения в школе. Более специфические проявления — дисфагия, дисгевзия, апраксия.
Дисгевзия — специфическое нарушение, связанное со сложностью определения вкусовых ощущений.
Апраксия — нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений.
Дисфагия — нарушение координированных последовательных движений мышц в акте глотания, при котором пероральный прием пищи или жидкости становится небезопасным и значительно ухудшает качество жизни пациента. Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений:
- аспирационной пневмонии (в более чем 45% случаев именно пневмония служит причиной смерти пациентов с инсультом);
- обструкции дыхательных путей;
- гиповолемии (дегидратации);
- недостаточности питания (синдром мальнутриции).
В настоящее время в Федеральном научно-практическом центре реанима- и реабилитологии функционирует лаборатория восстановления речи, фонации и глотания. В ней проводится научно-методическая работа по изучению нарушения фаз процесса глотания и фонации, разрабатываются методы восстановительного лечения и реабилитации больных с последствиями очаговых поражений головного мозга. Руководит лабораторией канд. мед. наук И.А. Авдюнина — ведущий специалист данного направления в России.
Как же предупредить возникновение инсульта в детском возрасте? Существует ли система обследования детей?
Всем родителям мы настоятельно рекомендуем консультироваться у врача-невролога и проводить инструментальную диагностику (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, дуплексное сканирование) в разные возрастные периоды: до года, в 3, 6, 8 и 11 лет. Ежегодно нужно осуществлять биохимическое исследование крови с анализом основных критических показателей по определенным параметрам риска (протромбиновая формула, триглицериды, глюкоза и т.д.).
Самое важное — соблюдать гигиену питания, режим сна, двигательную активность, ограничивать нервно-психические и физические нагрузки.
Беседовала О.В. Дружиловская
