Гость номера — Чубаровский Владимир Владимирович
д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник
Научно-исследовательского института гигиены и охраны
здоровья детей и подростков ФБГУ «НЦЗД» РАМН, профессор кафедры гигиены детей и подростков Первого Московского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова, Москва
Ранняя диагностика
психических расстройств у детей
Проблема охраны здоровья подрастающего поколения приобрела в настоящее время, по мнению ведущих ученых, «степень угрозы национальной безопасности страны». Общество в течение последних десятилетий столкнулось с тяжелейшими социальными проблемами: кризисная смена общественно-экономической формации, резкое расслоение социума по материальному признаку, скачкообразный рост преступности, глубокий кризис институтов, ответственных за охрану здоровья и формирование личности — в первую очередь системы здравоохранения и образования, резкий рост беспризорных и безнадзорных детей, катастрофическое распространение различных форм аддиктивных нарушений — ранней алкоголизации и токсикомании. Для общества крайне актуальной стала проблема насилия над детьми, включая сексуальное. Существенное значение имеет также качественное изменение информационной нагрузки, приведшее к возникновению выраженных учебных психоэмоциональных перегрузок, причем в существенной степени это касается детей на этапе подготовки к поступлению в школу. Реально при поступлении в среднее образовательное учреждение ребенок уже должен выдержать серьезный экзамен, причем от комиссии специалистов.
Следует учитывать, что современные дети живут в принципиально иной информационной среде — пользуются компьютером, смартфонами, выходят в Интернет, имеют возможность доступа более чем к 100 телевизионным каналам и далеко не всегда с учетом возрастной специфики. Несмотря на большое количество работ по этой проблематике значительное число актуальных вопросов остается неразрешенными или противоречиво трактуется.
Существенные и принципиальные расхождения в методологических и методических подходах к оценке и квалификации психического состояния ребенка в кризисные периоды его развития обусловливают крайнее расхождение данных о распространенности различных форм патологии. По данным медицинской статистики и результатам профилактических осмотров, нервно-психическими нарушениями страдают более четверти детей, посещающих ДОУ. По числу детских и подростковых суицидов Россия вышла на ведущее место в Европе и эта ситуация сохраняется в течение 20 лет. Отмечается увеличение врожденной патологии, в существенной степени обусловленной макро- и микросоциальными причинами, такими как хронический алкоголизм, наркомания, проблемы состояния окружающей среды, состояние психического, физического и социального здоровья родителей и пр. Эти проблемы затрагивают значительные социальные группы современного общества. Попытки решения острых демо¬графических проблем мерами государственной поддержки — материнский капитал и пр., приводят к неоднозначным результатам, когда решение о рождении третьего и более ребенка зачастую принимают проблемные семьи (алкоголизм, находящиеся в тяжелом материальном положении, откровенно асоциальные). Сложившаяся ситуация приводит к возрастанию числа детей с задержками развития, аномальными характерологическими особенностями и поведенческими проявлениями, невропатией, и с этими феноменами напрямую сталкиваются специалисты находящиеся «в контактной зоне» с ребенком — воспитатели, администрация и медицинские работники ДОУ. Являясь, по сути, проблемой междисциплинарной, следует констатировать, что уровень профессиональной подготовки в области возрастной психопатологии большинства специалистов явно не достаточен, а полученное образование педагога и медика, касающееся вопросов соотношения «психического» и физического (биологического), исходит из принципиально различных методологических и методических позиций.
Крайне усложнило психиатрическую и психотерапевтическую помощь детям ликвидация в90-х гг. ХХ в. врачебных специальностей «детский психиатр» и «детский невролог». В современных условиях специализированную помощь ребенку оказывают врачи, проходившие подготовку на кафедрах и в стационарах для взрослых пациентов, что, естественно, сказывается на учете возрастной специфики проявлений психических расстройств.
К сожалению, ситуация, связанная с многочисленными требованиями медицинской общественности о необходимости возвращения ликвидированных врачебных специальностей, на протяжении десятилетий не меняется.
Серьезную организационную проблему для администрации и сотрудников ДОУ представляют случаи необходимости консультации ребенка психиатром или психотерапевтом. Например, когда отмечаются явные задержки развития — речевого, моторного, интеллектуального или его поведение не поддается коррекции методами психолого-педагогического воздействия — ребенок драчлив, агрессивен, «неуправляем», иногда представляет опасность для других детей и самого себя и пр. В нашей стране обращаться к психиатрам боятся. Существует исторически сложившийся феномен «психофобии». И эти страхи порой обоснованны. Уже не говоря о нашем прошлом, когда любого неудобного человека могли поместить в психиатрическую больницу; по бытующим представлениям, и сегодня человека, получившего любой психиатрический диагноз, ожидает много сложностей, что далеко не всегда обосновано. Многие родители полагают, что при наличии психиатрического диагноза ребенок не сможет учиться в общеобразовательной школе, а будет проходить обучение в классе коррекции (в лучшем случае) или во вспомогательной школе. В будущем его ждут определенные ограничения в выборе профессии, запрет на получение водительских прав, ношение оружия, выезд за границу и др. Отдельная проблема — возможность разглашения врачебной тайны. Следует ответственно утверждать, что для подавляющего большинства психических отклонений подобных социальных ограничений давно не существует, а вот несвоевременное оказание специализированной помощи может иметь для ребенка самые тяжелые последствия. Возможные издержки превышают риски.
Кроме того, многие родители не обращаются к психиатру, так как боятся, что их ребенок будет употреблять сильные препараты, которые могут навредить или еще больше осложнить состояние. Здесь можно успокоить родителей. Существует жесткое ограничение назначения психотропных препаратов детям и подросткам. Они выписываются только в случае острой необходимости. Сейчас существует разнообразный спектр препаратов, которые могут облегчить протекание многих состояний. И такие отклонения, как синдром СДВГ, психогенная депрессия, невротические расстройства, последствия черепно-мозговых травм и др., которые не дают детям даже возможности адаптироваться в учебном коллективе, можно вылечить, или в существенной степени сгладить, тогда как даже героическими усилиями педагогов и психологов патологические состояния скорригированы быть не могут вследствие их болезненной природы развития. На частичное улучшение требуется значительно больше времени — многие годы, и зачастую время может быть безвозвратно упущено. Сегодня в медицине много методик, позволяющих снижать уровень агрессии, раздражительность, социальную дезадаптацию, эмоциональные, поведенческие нарушения и др. Вопрос в выборе специалиста и доверии к нему.
Что делать, если педагоги и родители не могут достичь взаимопонимания? Например, ребенок живет в асоциальной семье. Здесь следует руководствоваться в первую очередь юридическими аспектами. Сегодня порядок оказания психиатрической помощи строго регламентирован. Консультирование и лечение осуществляется на основании Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Ребенок до 15 лет может быть направлен на лечение и консультацию к психиатру только с согласия родителей или опекунов. Кстати, с 15-летнего возраста для беседы с психиатром или психотерапевтом требуется согласие самого потенциального пациента. Но есть и исключения — ч. 4 ст. 23 «Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Иначе говоря, согласия родителей не требуется, если ребенок представляет социальную опасность для окружающих. Например, проявляет особую и повторяющуюся агрессию в отношении сверстников (избивает младших, сталкивает детей с лестницы, угрожает осколками стекла, бросает камни в голову, при попытке остановить его действия активно сопротивляется, кусает воспитателя и пр.). В этом случае следует получить заявление от родителей пострадавших детей, вызвать родителей агрессивного ребенка, предложить проконсультироваться у специалиста и в случае отказа обращаться в органы опеки или правоохранительные. К сожалению, до настоящего времени порядок действий администрации в столь эксвизитных случаях строго не прописан, а ответственность за возможные ошибки в правомерности мер крайне высока. Одновременно следует отметить, что одна из ведущих задач разрабатываемой ювенальной юстиции — не только защита прав ребенка, но и строго прописанные права и обязанности общества (педагогов, психологов, воспитателей, администрации) в отношении детей, обнаруживающих выраженные формы социальной дезадаптации, возможно обусловленные психическим расстройством.
Чисто опытным, эмпирическим путем можно в самом общем виде дать следующие рекомендации. Родителям надо посоветовать обращаться за помощью к психиатру или психотерапевту, в том случае, если выраженные нарушения в эмоциональном состоянии ребенка, расстройства его интеллектуального развития и прочее сохраняются более 6 мес. и весь арсенал психолого-педагогических мер коррекции уже исчерпан.
Следует помнить, что ребенок в любом случае будет проконсультирован психиатром перед поступлением в школу, а ребенок с выраженными проблемами здоровья требует пребывания в специализированном учреждении, например, логопедические детские сады, где возможности коррекции проблем несравнимо выше. Тактически при разговоре с родителями не надо говорить, что этот ребенок интеллектуально не развит, несносный, опасен для коллектива, что он мешает группе и т.д. Упор следует делать на проблемах самого ребенка. Важно объяснить последствия такого состояния для него самого. Примерно так: «Он способный, чуткий, несколько ранимый, но не может усваивать материал наравне с другими. Он конфликтует со сверстниками, сам переживает, это негативно сказывается на его состоянии и учебе. Есть возможность проконсультироваться со специалистом и попробовать более глубоко разобраться в его проблемах и главное помочь. Так почему бы этим не воспользоваться?» В центре такой беседы должны быть проблемы самого ребенка и их последствия. А по¬следние могут быть самыми разными, например, в случае депрессии — суицид. Как известно, Россия занимает одно из первых мест в Европе по детским суицидам. Следует знать, что депрессия — лишь симптом психического заболевания. Иногда это может быть симптомом развития шизофрении, иногда следствием тяжелой психотравмы, насилием в семье. Поэтому к такому явлению надо относиться очень серьезно. Прежде всего надо попытаться выяснить причины. Если существует конкретная причина для угнетенного состояния (развод родителей, конфликты с детьми, смерть любимого животного и др.), это психологически понятно и переживается в той или иной степени любой личностью. Эти переживания естественны. И здесь стоит вопрос об оказании элементарного внимания: участия, умения выслушать, разделить его эмоции, пожалеть, повысить его самооценку. Это в рамках деятельности воспитателя, родителей, психолога. Но намного сложнее, если у ребенка сниженный фон настроения без объективных причин выяснить не удается. Здесь следует знать, что если подавленное плохое настроение, отсутствие желаний, резкое ограничение контактов продолжается больше месяца, — это серьезный повод для обращения к специалисту. Но если ребенок хотя бы раз высказал мысли о суициде, обращение к врачу должно быть незамедлительным. Насторожить должно и то, если ребенок становится замкнутым, необщительным, несколько заторможенным, резко снижаются темпы развития навыков, памяти, на лице маска страдания, частый плач без видимых причин, появляется страх смерти и т.д. Эта ситуация также требует быстрого реагирования и консультации специалиста.
Особого внимания требуют также «вундеркинды», «дети-индиго», «молодые старички». Ситуации, когда 5—6-летний ребенок высказывает суждения на уровне взрослого человека или обнаруживает особые способности в сфере мышления и интеллекта. Зачастую подобные феномены, умиляющие родителей, являются симптомами дисгармоничного развития личности — дизонтогенеза, или ранними признаками развивающегося психического расстройства.
Для дошкольников и детей младшего школьного возраста особое значение имеет развитие синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Частота его встречаемости, по некоторым данным, достигает 10%. Такие дети крайне подвижны, активны, не могут усидеть на стуле даже в течение 10—15 мин, с трудом усваивают учебный материал, крайне отвлекаемы, часто отмечаются реакции протеста или оппозиции — головная боль любого воспитателя и педагогов. Следует отметить, что подобное состояние может развиваться в рамках совершенно различных расстройств — от психотравмирующих воздействий, легкого органического поражения ЦНС до шизофрении. Естественно, что время начала психокоррекционных воздействий во многом определяет их эффективность.
Квалифицированную консультацию в этих случаях можно получить не только в психоневрологическом диспансере. В настоящее время существуют медико-психолого-педагогические комиссии, где работают медицинские психологи, психотерапевты, неврологи, педагоги. Один из факторов, воздействующих на психическое здоровье ребенка — физическое и психическое состояние воспитателя. Как бы ни был профессионален педагог, но его эмоциональное состояние транслируется на психическое состояние ребенка. По данным выборочных исследований, до 70% учителей высшей и средней школы в настоящее время обнаруживают различные формы пограничных психических нарушений и психосоматических расстройств (депрессии, неврозы, невротические развития, гипертоническая болезнь, спастические колиты, мигренозные боли, алкоголизм и пр.). Полагаю, что показатели здоровья воспитателей ДОУ сходны. К сожалению, педагоги не часто обращаются за медицин¬ской помощью и продолжают работать в нездоровом состоянии. Поэтому одна из задач администрации — забота о здоровье педагогического коллектива (налаживание благоприятного эмоционально-психологического климата в коллективе, открытие кабинетов психологической разгрузки, предоставление возможности санаторно-курортного лечения, убеждение к позитивному отношению к диспансеризации, разработка комплекса мер социального протекционизма).
Разумеется, ведущая роль в формировании личности и охране здоровья ребенка принадлежит семье. Именно через семью оказывается крайне негативное влияние макросоциальных факторов общественных перемен: обнищание значительной части трудоспособного населения, алкоголизм, распадающиеся семьи, доминирование в приоритетах родителей карьерного роста, материального благополучия за счет интересов ребенка, отсутствие чувства защищенности и социальной справедливости. В каждом конкретном случае совокупность факторов имеет различное интегрирующее значение. К сожалению, общество в целом имеет зачастую довольно искаженные, устоявшиеся представления о психотравмирующей роли конкретного признака. Например, существует постулируемое мнение, что дети, воспитывающиеся в неполных семьях, находятся в группе риска по психическим заболеваниям. На самом деле, это не так. Гораздо более травмирующая ситуация для ребенка — когда родители находятся на стадии разрыва отношений и продолжают жить вместе. Постоянные конфликты, эмоционально напряженная обстановка, которая царит в доме, оказывает намного более травмирующий эффект. Создается ситуация постоянного стресса.
А кроме того, ребенок, присутствующий при ссорах, сопровождающихся оскорблениями и неуважительным отношением друг к другу, приобретает модель поведения, которой он, возможно, будет придерживаться в своей жизни.
Во многом влияние многочисленных семейных проблем может быть сглажено обществом. Ведущая роль в решении этих задач принадлежит сотрудникам организованных коллективов. Именно они реально в сложившихся условиях обладают достаточным уровнем профессиональных компетенций и нравственно этическими качествами, отражающими фундаментальные общественные интересы. Решение этих задач требует интеграции усилий медиков, воспитателей, психологов, социальных работников. Вероятно, целесообразно с учетом остроты проблем расширение профессиональной подготовки практиков в области возрастной психопатологии с целью организации меро¬приятий первичной и вторичной психопрофилактики в ДОУ.
